ABSTRACT (ITALIANO)
Il presente scritto analizza il complesso rapporto tra pubblica amministrazione e sanità pubblica nell’ordinamento italiano, con particolare riferimento al riparto di competenze legislative e amministrative tra Stato e Regioni alla luce del Titolo V della Costituzione. L’indagine muove dal riconoscimento costituzionale del diritto alla salute quale diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività (art. 32 Cost.), per poi esaminare l’articolazione del Servizio Sanitario Nazionale attraverso il sistema dei livelli essenziali di assistenza (LEA), la cui determinazione costituisce competenza legislativa esclusiva dello Stato ai sensi dell’art. 117, comma 2, lett. m), Cost. Il lavoro approfondisce i principi di autonomia organizzativa e gestionale delle aziende sanitarie locali, il modello concertativo-pattizio di finanziamento del servizio sanitario, il principio di leale collaborazione tra enti territoriali e i limiti derivanti dal coordinamento della finanza pubblica. Particolare attenzione è dedicata alla responsabilità della pubblica amministrazione in materia sanitaria, ai profili di tutela giurisdizionale e alle criticità applicative emerse nella giurisprudenza costituzionale e amministrativa. Il parere si conclude con una riflessione sulle prospettive di riforma del sistema sanitario nazionale in chiave di efficienza, sostenibilità finanziaria e tutela effettiva del diritto alla salute.
Parole chiave: diritto alla salute, Servizio Sanitario Nazionale, livelli essenziali di assistenza, riparto di competenze, autonomia regionale, aziende sanitarie, coordinamento della finanza pubblica, leale collaborazione, responsabilità amministrativa.
ABSTRACT (ENGLISH)
This legal-scientific opinion analyzes the complex relationship between public administration and public health in the Italian legal system, with particular reference to the distribution of legislative and administrative powers between the State and the Regions in light of Title V of the Constitution. The investigation starts from the constitutional recognition of the right to health as a fundamental right of the individual and an interest of the community (Article 32 of the Constitution), and then examines the structure of the National Health Service through the system of essential levels of assistance (LEA), whose determination constitutes an exclusive legislative competence of the State pursuant to Article 117, paragraph 2, letter m), of the Constitution. The work explores the principles of organizational and managerial autonomy of local health authorities, the concertative-pact model of health service financing, the principle of loyal collaboration between territorial entities, and the limits deriving from the coordination of public finance. Particular attention is paid to the responsibility of public administration in health matters, the profiles of jurisdictional protection, and the application criticalities that have emerged in constitutional and administrative jurisprudence. The opinion concludes with a reflection on the prospects for reforming the national health system in terms of efficiency, financial sustainability, and effective protection of the right to health.
Keywords: right to health, National Health Service, essential levels of assistance, distribution of powers, regional autonomy, health authorities, coordination of public finance, loyal collaboration, administrative responsibility.
SOMMARIO: 1 Introduzione- 2.La dimensione costituzionale del diritto alla salute 3. Il Servizio Sanitario Nazionale—4.I vincoli di bilancio.-5. Conclusioni.
1.Il diritto alla salute costituisce uno dei pilastri fondamentali dell’ordinamento costituzionale italiano. L’ art. 32 della Costituzione sancisce che “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Tale disposizione esprime una duplice dimensione del diritto alla salute: da un lato, quale diritto soggettivo perfetto dell’individuo, dall’altro, quale interesse pubblico primario della collettività, che impone allo Stato e agli enti territoriali di organizzare un sistema sanitario pubblico capace di garantire l’effettività di tale diritto su tutto il territorio nazionale[1]. La tutela della salute, come ampiamente osservato[2], si colloca all’intersezione di molteplici competenze costituzionali, coinvolgendo profili di legislazione esclusiva statale (determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni, coordinamento della finanza pubblica), di legislazione concorrente (tutela della salute, professioni sanitarie) e di legislazione residuale regionale (organizzazione amministrativa regionale) nell’ottica della garanzia dei livelli essenziali delle prestazioni. Quanto descritto esprime una complessità che rende il settore sanitario un terreno privilegiato per l’analisi del riparto di competenze tra Stato e Regioni alla luce della riforma del Titolo V della Costituzione operata con la legge costituzionale n. 3 del 2001[3]
Il presente scritto si propone di analizzare, senza pretesa di esaustività, i principali profili giuridici del rapporto tra pubblica amministrazione e sanità pubblica, con particolare riferimento all’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, al sistema dei livelli essenziali di assistenza, all’autonomia delle aziende sanitarie locali, al finanziamento del servizio sanitario e alla responsabilità della pubblica amministrazione in materia sanitaria.
2.L’art.32 della Costituzione riconosce la salute come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. Tale formulazione esprime la duplice natura del diritto alla salute: da un lato, quale diritto soggettivo perfetto dell’individuo, azionabile dinanzi all’autorità giudiziaria; dall’altro, quale interesse pubblico primario, che impone allo Stato e agli enti territoriali di organizzare un sistema sanitario pubblico capace di garantire l’effettività di tale diritto. Come affermato dalla Corte Costituzionale, sentenza n. 256 del 2022 “la tutela apprestata al diritto alla salute dall’art. 32 Cost. non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, fermo restando che da ciò non può derivare la compressione del nucleo irriducibile del diritto alla salute, quale ambito inviolabile della dignità umana”. Il diritto alla salute si configura come un diritto sociale, che richiede l’intervento attivo dello Stato per la sua realizzazione. A differenza dei diritti di libertà, che impongono allo Stato un obbligo di astensione, i diritti sociali richiedono prestazioni positive, che comportano l’impiego di risorse finanziarie pubbliche. Tale natura prestazionale del diritto alla salute implica che la sua effettività dipenda dalle risorse finanziarie disponibili e dalle scelte allocative del legislatore. Tuttavia la discrezionalità del legislatore nell’allocazione delle risorse incontra un limite invalicabile nel “nucleo irriducibile” del diritto alla salute, che deve essere garantito in ogni caso, indipendentemente dalle disponibilità finanziarie[4].
Sorge allora il dubbio se il richiamo al nucleo irriducibile, anziché costituire una barriera oggettiva e predeterminata, non finisca per operare come clausola di salvaguardia mobile, destinata a contrarsi o espandersi in funzione della disponibilità di bilancio e dell’orientamento interpretativo del giudice chiamato a sindacare le scelte del legislatore. Questa elasticità ermeneutica, se da un lato consente l’adattamento del principio costituzionale alla contingenza delle risorse, dall’altro rischia di svuotarlo di effettività proprio là dove più servirebbe: nella garanzia di prestazioni essenziali omogenee per tutti gli assistiti, indipendentemente dalle oscillazioni della finanza pubblica. La prospettiva che si intravede – e che richiede ulteriore riflessione – è quella forse di una progressiva trasformazione del diritto alla salute da diritto sociale a prestazione positiva verso un diritto condizionato, la cui esigibilità dipende non già dalla natura della patologia o dalla condizione del soggetto, ma dalla solvibilità del bilancio pubblico e dalla capacità difensiva dell’assistito nel far valere in giudizio la propria pretesa[5].
3. A livello amministrativo, vale la pena porre l’attenzione sulServizio Sanitario Nazionale (SSN) che è stato istituito con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, che ha realizzato una profonda riforma del sistema sanitario italiano, superando il precedente sistema mutualistico frammentato e istituendo un servizio sanitario pubblico, universalistico e solidaristico, finanziato dalla fiscalità generale. L’art. 27 del D.P.R. n. 616 del aveva già definito le funzioni amministrative relative alla materia “assistenza sanitaria ed ospedaliera”, individuando le competenze trasferite alle Regioni in materia di prevenzione e cura delle malattie, riabilitazione, igiene pubblica, tutela sanitaria della produzione e commercio di sostanze alimentari, assistenza veterinaria. Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, ha introdotto una profonda riforma del SSN, ispirata ai principi di aziendalizzazione, autonomia gestionale e responsabilizzazione delle strutture sanitarie. L’art. 3, commi 1 e 1-bis, del d.lgs. n. 502 del 1992 ha costituito le unità sanitarie locali in aziende dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale, precisando che la loro organizzazione e il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato. Come affermato dalla Corte Costituzionale sentenza n. 202 del 2024, tale disposizione “esprime il principio fondamentale dell’autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica delle aziende sanitarie, che comporta necessariamente l’autonomia nella gestione del personale, incluso il reclutamento”. Emerge da tali considerazioni come l’attuazione concreta sia rimessa alla discrezionalità gestionale di ciascuna azienda sanitaria, che opera secondo logiche di efficienza aziendale. La questione che si profila – e che richiede approfondimento critico – è se la sommatoria delle autonomie gestionali delle singole aziende, ciascuna orientata alla sostenibilità del proprio bilancio, possa assicurare l’uniformità del diritto alla salute come prestazione essenziale incomprimibile, oppure se l’aziendalizzazione comporti inevitabilmente una frammentazione territoriale delle garanzie, in cui il cittadino vede riconosciuto non già un diritto sociale uniforme, ma un diritto condizionato dalla capacità organizzativa, finanziaria e gestionale dell’azienda sanitaria nel cui ambito territoriale risiede. La prospettiva che si delinea, dunque, è quella di un progressivo scivolamento dal modello universalistico verso un sistema in cui l’effettività del diritto alla salute dipende non più solo dalle risorse finanziarie disponibili a livello di sistema – come riconosciuto dalla Corte Costituzionale – ma anche dalle scelte allocative discrezionali di ciascuna azienda, con il rischio che l’autonomia imprenditoriale, da strumento per l’efficienza del servizio, si trasformi in veicolo di disuguaglianza territoriale.
4. Il coordinamento della finanza pubblica costituisce materia di legislazione concorrente per cui spetta allo Stato la determinazione dei principi fondamentali. Le Regioni che presentano un disavanzo sanitario strutturale sono tenute a sottoscrivere con lo Stato un piano di rientro, che prevede misure di riequilibrio finanziario e di riorganizzazione del servizio sanitario regionale[6].
Il settore sanitario è soggetto ai vincoli derivanti dalla normativa europea in materia di finanza pubblica.
La responsabilità delle aziende sanitarie per inadempimento delle prestazioni sanitarie si configura come responsabilità contrattuale, derivante dal rapporto di assistenza sanitaria che si instaura tra il paziente e la struttura sanitaria[7].
La responsabilità della struttura sanitaria per fatto del medico dipendente o convenzionato si configura come responsabilità contrattuale da “contatto sociale qualificato”, che comporta l’inversione dell’onere della prova: spetta alla struttura sanitaria dimostrare di aver adempiuto correttamente alla propria obbligazione, fornendo prestazioni sanitarie appropriate e conformi alle leges artis.
La violazione dei livelli essenziali di assistenza da parte delle Regioni o delle aziende sanitarie può dar luogo a diverse forme di responsabilità, tra le quali si annoverano: la responsabilità amministrativa: nei confronti degli organi regionali e aziendali che hanno adottato atti illegittimi o omesso atti dovuti; responsabilità contabile: nei confronti degli amministratori che hanno causato un danno erariale; responsabilità civile: nei confronti dei pazienti che hanno subito un danno dalla mancata erogazione delle prestazioni sanitarie.
La questione di fondo di rilievo in questa sede– che la giurisprudenza non ha ancora affrontato in termini sistematici – è se la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per inadempimento delle prestazioni sanitarie possa essere esclusa per carenza di risorse finanziarie derivante dai vincoli di bilancio cui ci si è evidentemente riferiti in questo paragarafo. La giurisprudenza di legittimità ha ripetutamente affermato il principio secondo cui «la discrezionalità riconosciuta al legislatore e alla pubblica amministrazione in ragione delle risorse disponibili […] si connota come vincolo di carattere meramente tecnico-scientifico e non può mai giungere al sacrificio del diritto alla salute»[8].Ma tale principio, enunciato ai fini del riparto di giurisdizione, non è stato ancora tradotto in criterio sostanziale di determinazione della responsabilità.
In altri termini: se il diritto alla salute non può essere compresso dai vincoli di bilancio, chi risponde – e in che termini – quando il vincolo di bilancio rende impossibile l’erogazione della prestazione? La Regione per aver sottoscritto un piano di rientro insostenibile? Lo Stato per aver sottofinanziato i LEA? La struttura sanitaria che non ha potuto erogare la prestazione? Il medico che l’ha negata per vincolo esterno alla sua volontà?
La frammentazione della tutela giurisdizionale – ordinario per i corrispettivi e i danni, amministrativo per i provvedimenti, costituzionale per la legittimità delle leggi – riflette la complessità del sistema ma rischia di tradursi in una denegata giustizia di fatto per il cittadino, che si trova a dover navigare tra giurisdizioni diverse, criteri di riparto incerti e oneri probatori gravosi, mentre la prestazione sanitaria essenziale gli è stata negata. La prospettiva che si delinea è quella di un diritto alla salute formalmente pieno e intangibile, ma sostanzialmente condizionato dalla capacità del singolo di attivare efficacemente gli strumenti di tutela giurisdizionale in un contesto di risorse scarse e vincoli finanziari invalicabili, con il rischio che la garanzia costituzionale si risolva in una promessa astratta, la cui effettività dipende non già dal diritto in sé, ma dalla disponibilità di bilancio della Regione di residenza e dalla forza negoziale – e giudiziale – del paziente danneggiato.
5.Il rapporto tra pubblica amministrazione e sanità pubblica nell’ordinamento italiano si caratterizza per la complessità del riparto di competenze tra Stato e Regioni, che richiede un costante equilibrio tra l’esigenza di garantire livelli essenziali e uniformi di assistenza su tutto il territorio nazionale e l’autonomia organizzativa e gestionale delle Regioni e delle aziende sanitarie. Il diritto alla salute, quale diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, costituisce il parametro costituzionale di riferimento per valutare la legittimità delle scelte legislative e amministrative in materia sanitaria. La giurisprudenza costituzionale citata nel corpo dello scritto ha costantemente affermato che il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute deve essere garantito in ogni caso, indipendentemente dalle disponibilità finanziarie, quale “ambito inviolabile della dignità umana”. Il modello concertativo-pattizio di finanziamento del servizio sanitario, basato su accordi tra Stato e Regioni in sede di Conferenza Stato-Regioni, costituisce espressione del principio di leale collaborazione, che impone una dialettica costruttiva tra i diversi livelli di governo, orientata al bene comune e alla migliore tutela del diritto alla salute[9]. Le criticità del sistema sanitario nazionale – diseguaglianze territoriali, liste d’attesa, sostenibilità finanziaria, carenza di personale sanitario – richiedono interventi di riforma strutturali, che rafforzino l’assistenza territoriale, digitalizzino il SSN, riorganizzino la rete ospedaliera, investano nel personale sanitario e aggiornino periodicamente i livelli essenziali di assistenza[10].
La prospettiva che si delinea — e che attraversa trasversalmente l’intera giurisprudenza costituzionale, amministrativa e di legittimità — è quella di un sistema sanitario in cui il diritto alla salute, formalmente intangibile, si realizza concretamente in modo differenziato sul territorio nazionale, in funzione di variabili non predeterminate né trasparenti: la capacità finanziaria e organizzativa della Regione di residenza, l’efficienza gestionale dell’azienda sanitaria locale, la disponibilità residua del budget annuale, la prossimità geografica a strutture sanitarie accreditate, la capacità del singolo di attivare rimedi giurisdizionali in tempi utili. Il modello universalistico del 1978 — tutela della salute come diritto sociale esigibile in condizioni di eguaglianza su tutto il territorio nazionale — coesiste formalmente con un sistema aziendalizzato caratterizzato da autonomia imprenditoriale, vincoli di bilancio invalicabili, piani di rientro strutturali in diverse Regioni, tetti di spesa non negoziabili, frammentazione della tutela giurisdizionale tra giudice ordinario, amministrativo e costituzionale. La leale collaborazione tra Stato e Regioni, concepita come strumento di sintesi per garantire livelli essenziali uniformi, si rivela nella prassi meccanismo di negoziazione permanente delle risorse disponibili, in cui l’effettività del diritto alla salute — il suo nucleo irriducibile — è costantemente rivendicata ma raramente definita con precisione, rimanendo affidata alla valutazione caso per caso del giudice chiamato a sindacare le scelte allocative discrezionali dell’amministrazione sanitaria. Le criticità del sistema sanitario nazionale — diseguaglianze territoriali, liste d’attesa, sostenibilità finanziaria, carenza di personale sanitario — non costituiscono disfunzioni contingenti rimediabili con interventi normativi settoriali, ma riflettono una contraddizione strutturale irrisolta tra la natura del diritto alla salute come diritto sociale universale e la sua realizzazione attraverso un sistema aziendalizzato orientato a criteri di efficienza e sostenibilità finanziaria. Come affermato dalla Corte Costituzionale n. 132 del 2021, «la determinazione, il finanziamento e l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza compongono un sistema articolato il cui equilibrio deve essere assicurato dalla sinergica coerenza dei comportamenti di tutti i soggetti coinvolti nella sua attuazione». Ma la coerenza sinergica presuppone che tutti i soggetti — Stato, Regioni, aziende sanitarie, operatori privati accreditati — perseguano il medesimo obiettivo: la garanzia uniforme del diritto alla salute. Quando invece ciascuno di questi soggetti opera secondo logiche proprie — lo Stato orientato al contenimento della spesa pubblica complessiva per vincoli europei di bilancio, le Regioni vincolate dai piani di rientro e dall’equilibrio finanziario regionale, le aziende sanitarie orientate all’efficienza gestionale e alla sostenibilità del proprio bilancio, gli operatori privati accreditati orientati alla massimizzazione del volume di prestazioni erogate nei limiti del tetto contrattuale — la garanzia uniforme del diritto alla salute diventa l’esito residuale di un equilibrio instabile tra interessi contrapposti, anziché il fine primario del sistema. La sfida per il futuro è quella di garantire un sistema sanitario pubblico, universalistico e solidaristico, capace di assicurare l’effettività del diritto alla salute in condizioni di uguaglianza su tutto il territorio nazionale, nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e in una prospettiva di sostenibilità di lungo periodo.
[1] Cfr. M. LUCIANI, I livelli essenziali delle prestazioni in materia sanitaria tra Stato e Regioni, in E. CATELANI, G. CERRINA FERONI, M. C. GRISOLIA (a cura di), Diritto alla salute tra uniformità e differenziazione. Modelli di organizzazione sanitaria a confronto, Giappichelli editore, Torino, 2011, p. 13
[2] Sull’evoluzione storico-normativo si rinvia a F. S. FLORIO, L’evoluzione dei LEA tra i recenti interventi normativi e le prospettive di riforma, in C. BOTTARI (a cura di), I livelli essenziali delle prestazioni sociali e sanitarie, Maggioli,Santarcangelo di Romagna, 2014, p. 53 ss
[3] G. COSTA, Welfare e livelli essenziali: un’opportunità di crescita civile, in G. COSTA (a cura di), Diritti in costruzione, Bruno Mondadori, Milano-Torino, 2012, p. 3 ss
[4] Cfr. BALDUZZI R., SERVETTI D., La garanzia costituzionale del diritto alla salute e la sua attuazione nel Servizio sanitario nazionale, in BALDUZZI R., CARPANI G. (a cura di), Manuale di diritto sanitario, Il Mulino, Bologna, 2013, pp. 13-88
[5] I temi sono affrontati diffusamente da R. BIN, Il nuovo riparto di competenze legislative: un primo, importante chiarimento, in Le Regioni, n. 6/2002, p. 1448 ss.
[6] I piani di rientro comportano: a) La nomina di un Commissario ad acta per l’attuazione del piano; b) L’adozione di misure di contenimento della spesa sanitaria; c) La riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale; d) Il monitoraggio trimestrale dell’attuazione del piano da parte del Tavolo di verifica degli adempimenti regionali.
[7] E. ARUSO L’accreditamento nei servizi sanitari e sociosanitari fra esigenze di sistema e prospettive di liberalizzazione, in Le Istituzioni del federalismo, Maggioli, Santarcangelo di Romagna, 1/2017, pp. 157-198
[8] Cass. S.U. n. 7384 del 2013
[9] CATELANI E., Centralità della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome durante l’emergenza Covid-19?Più forma che sostanza, in Osservatorio sulle fonti, 2/2020, pp. 501-515
[10] LUCIFREDI R., La nuova costituzione italiana raffrontata con lo Statuto albertino e vista nel primo triennio di sua applicazione, Società editrice libraria, Milano, 1952, 337
